GRAVES HASTALIĞI

Graves hastalığı bazen gözlerde büyüme yapan tiroid bezinin aşırı çalışması hastalığıdır. Tiroid bezi aşırı çalışması hastalığı olan kişilerin % 60-90’nını yani çoğunluğunu Graves hastalığı oluşturur. Dr. Robert Graves tarafından ilk defa keşfedildiği veya tanımlandığı için bu hastalığa Graves hastalığı adı verilmiştir.

Graves hastalığı hipertiroidinin en sık nedenidir. Her yaşta görülebilirse de, 20-40 yaş arasında en fazla görülür.

Kadınlarda erkeklerden 5-7 kat daha fazla görülürken toplumda görülme sıklığı % 1 kadardır.

Graves hastası bir kişinin ailesinin diğer fertlerinde %15 oranında Graves hastalığı saptanır. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan kişiler tiroid tetkikleri yaptırmalıdırlar.

Graves hastalığı bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu oluşur. Nedeni bilinmeyen bir şekilde TSH hormonunun tiroid bezine bağlandığı reseptör adı verilen proteinlere karşı antikor denilen proteinler oluşur. Bu antikorların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör antikorları aynı TSH hormonu gibi tiroid bezine yapışarak daha fazla çalışmasına ve aşırı miktarda tiroid hormonu yapmasına neden olur. Sonuçta artan tiroid hormonları metabolizmamızı hızlandırarak (çarpıntı, terleme gibi) Graves hastalığı ortaya çıkar.

Graves hastalığına genetik eğilim katkıda bulunmaktadır. Bazı ailelerde bu nedenle Graves hastalığı daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastası olan kişiler risk altındadır ve genetik veya kalıtımın hastalığın gelişmesinde en önemli etken olduğu saptanmıştır.

Stres, üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazı ilaçlar bu hastalığın oluşumuna neden olabilir.

Stresin Graves hastalığı sıklığını artırdığı İkinci Dünya Savaşı sırasında ve Yugoslavya’daki iç savaş sırasında saptanmıştır. İsveç’te yapılan bir araştırmada Graves’li hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önceki yıl içinde üzücü olaylar yaşadıkları saptanmıştır. Bu hastalardaki sıkıntılı psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiğinde hastalığın nüks oranında azalma olmuştur.

Graves hastalığı daha çok yılın ılık mevsimlerinde ortaya çıkar. Bu mevsimsel özelliğin nedeni tam bilinmemektedir.

Sigara içenlerde göz belirtileri daha şiddetli olduğu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastalığı şiddeti artmaktadır.

Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastalığı daha çok görülmektedir.

İyot fazla alımı da hafif seyreden hastalığı şiddetlendirmektedir.

Yeni bir düşünce ise gebelik sırasında bebeğin hücrelerinin annenin kanına karışarak annenin tiroid bezine yerleşmesi ve bunların hastalık yapmasıdır. Bu nedenle de kadınlarda bu hastalığın daha fazla görüldüğü iddia edilmektedir.

Yapılan çalışmalar Graves hastalığının % 79 oranında genetik olarak eğilimli olmak sebebiyle ortaya çıktığını, % 21 hastada ise çevresel faktörler denilen üzüntü, stres, iyot alımı gibi nedenlerle ortaya çıktığını göstermiştir.

Graves hastalığına eğilim yaratan nedenler Tablo- 1’ de verilmiştir.

Hastalığın başlangıcı yavaştır. Genelde haftalar ve aylar içinde yavaş olarak gelişir. Ancak bazı hastalarda hızlı bir başlangıç vardır.

Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Belirtiler:

Graves hastalığının sık görülen üç önemli özelliği guatr, kanda tiroid hormonlarında yükseklik ve göz belirtileridir. Tiroid bezinde büyüme, yani guatr sıklıkla vardır ve bez içerisinde nodül pek olmaz, düz bir büyüme vardır. Gözdeki belirtilere tıp dilinde oftalmopati adı verilir. Daha az görülen diğer iki özellik ise bacak cildinde iltihap olması ve parmaklarda çomak parmak denilen parmak uçlarında bombeleşme oluşmasıdır. Bu iki belirti çok nadir görülür .

Tablo-2: Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Değişiklikler (Bulgular)

Guatr (tiroid bezi büyümesi) (sık)
Gözlerde büyüme (Oftalmopati) (sık)
Tiroid hormonlarının kanda yükselmesi ve TSH’nın düşmesi (Her zaman)
Bacak cildinde iltihap (nadir görülür)
Parmaklarda çomaklaşma (nadir görülür)

Graves Hastalarında Görülen Şikayetler:

Hastalığa bağlı şikayetler kişiden kişiye değişir. Her hastada aynı şikayetler olmaz. Şikayetler hastalığın şiddetine, hastalığın süresine, kişinin hastalığa duyarlılığına ve yaşına bağlı olarak değişiklikler gösterir.

Yaşlılarda bazen şikayetler silik seyreder ve başlıca belirtiler yorgunluk ve kilo kaybı olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaşlılarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastalığını taklit edebilir. Yaşlılarda bazen hastalık anlamsız bakışlar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans ile kendini gösterebilir. Graves’li hastalarda bulunan şikayetler Tablo-3’de verilmiştir.

Tablo-3: Hipertiroidili Hastalarda Sık Rastlanan Şikayetler

Guatr
Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması
Yorgunluk
Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canlı bakış, gözlerde büyüme, göz kapağında çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozukluğu
Derinin sıcak, nemli ve ince olması
İshal
İştah artışı
Susama
Ağız kuruluğu
Sık idrara çıkma
Kilo kaybı (zayıflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma

Graves hastalığı olan genç hastalarda çarpıntı, sinirlilik, aşırı heyecanlanma veya duyarlılık, uyku bozuklukları, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, aşırı terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, ufak bir yürüyüşle hemen yorulma ve nefes darlığı, kilo kaybı, iştah artışı, susama, ağız kuruması, adetlerde azalma, uyku bozukluğu ve bazı psikolojik bozukluklar olabilir.

İştah artışına rağmen kilo kaybı bu hastalığın en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalık metabolizmayı hızlandırdığından aşırı yemek yenmesine rağmen kilo kaybı olur. Çok nadiren kilo artışı da olabilir.

Çarpıntı veya kalp atım sayısında ve nabız sayısında artış her 100 hastadan 96’sında görülür. İstirahatta iken nabız hızı dakikada 89’tan fazladır.

Saç kılları incedir. Yaygın veya hafif saç dökülmesi görülebilir.

Hastalarda huzursuzluk ve aşırı sinirlilik vardır; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalık yerlerden hoşlanmazlar. Ufak tefek şeyler için bağırıp, çağırırlar.

Kas güçsüzlüğü bazen çok şiddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çıkmada zorluk çeker.

Tırnaklar yumuşaktır ve kırılabilir. Tırnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tırnaklarında görülür.

Hastaların % 10’nunda bacaklarda, kolda ve diz ekleminde ağrı olabilir. Bu ağrılar bazen kendiliğinden düzelebilir.

Cilt ince, ılık ve nemlidir. El ayalarında kırmızılık ve kaşıntı olabilir. Ürtiker denilen cilt allerjisi ve vitiligo (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olması) da sıklıkla birlikte bulunur.

Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li hastaların % 25-30’unda saptanır. Gözlerde öne doğru fırlama vardır. Bazı hastalarda çift görme şikayeti olur. Görmede bozukluk, ışıktan rahatsız olma ve gözde kaşıntı ve yanma meydana gelebilir. Bakışlar canlıdır ve üst göz kapağında gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen şaşılık oluşabilir.

Ellerde ince titreme vardır. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatılır ve üzerine ufak kağıtlar konur. Kağıtlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak ortaya çıkar. Bazen dilde ve göz kapaklarında da titreme olabilir.

Hipertiroidili hastalarda kemik erimesi (diğer adıyla osteoporoz), kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz tetkikinde artış görülebilir. Bu hastalarda ayrıca kanda osteokalsin ve SHBG adı verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciğer testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artış olur ve tedaviyle bu artışlar düzelir, fakat bazı hastalarda ilaç tedavisiyle karaciğer tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapılması gerekir.

Kadınlarda adet düzeni bozulur; adet sayısında azalma veya kesilme olabilir. Yumurtlamada bozukluk olduğundan gebe kalma şansı azalır. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düşük doğum ağırlıklı bebek nedeni olduğu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalık da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadınların Graves hastalığı tedavisi bittikten sonra gebe kalmaları daha uygundur.

Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayısında azalma olabilir.

Şeker hastalarında Graves hastalığı ortaya çıkarsa kan şekerinde yükselmeler oluşur ve bu nedenle kullanılan ilaç dozunu artırmak veya insülin kullanmak gerekebilir.

Metabolizma hızı arttığından kan yağlarında (kolesterol ve trigliserid düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.

Teşhis İçin Hangi Tetkikler Yapılır?

Teşhis kolaydır ve bu amaçla kanda TSH, T3 ve T4 hormonlarının ölçümü yapılır. Hipertiroidi varsa TSH normalin altına düşmüştür (genellikle <0.01 U/L), bu arada T3 ve T4 hormonları aşırı derecede yükselmiş olarak bulunur. Gözlerde öne doğru fırlama ve hormonlarda yükseklik varsa Graves hastalığı teşhisi kolayca konur.

Graves’li hastalarda anti-TPO antikorlar hastaların % 90’ında, anti–TG antikorlar ise % 60’ında yüksek olarak bulunur.

TSH reseptör antikor ölçümü her zaman gerekli değildir. Ancak teşhisin şüpheli olduğu durumlarda yapılabilir. Örneğin gebelikte ve tiroid bezinde nodül bulunan Graves hastalarında ölçülmesi hastalık teşhisinde faydalı olur. Nodülü olanlarda bu antikor yüksek olmaz; buna karşılık Graves’te yükselir. Graves’li hastaların % 5-20’sinde TSH reseptör antikorlarının kanda yüksek olmadığını da bilmekte fayda vardır.

Graves hastalığında tiroid bezinde nodül varsa onun sıcak mı yoksa soğuk mu olduğunu değerlendirmek için tiroid sintigrafisi yapılabilir.

Tiroid ultrasonu yapmak bu hastalarda faydalıdır. Bezin büyüklüğü ve nodül olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olunur.

Hipertiroidi hastalarında SGOT, SGPT, alkalen fosfataz ve GGT gibi karaciğer enzimlerinde yükseklikler saptanır. Bu enzim yükseklikleri aylar sürebilir. Bu nedenle karaciğer tetkikleri belirli aralıklarla takip edilmelidir. Kolesterol ve trigliserit gibi kan yağlarında azalma saptanır.

Graves hastalarında tam kan sayımı da yapılarak tedavi sırasında takip edilmelidir.

% 20 hastada serum kalsiyum düzeyinde artma, magnezyumda ise azalma olabilir.

Graves hastalığının İlaçlar İle Tedavisi:

İlaç tedavisinde içinde propiltiourasil yada metimazol bulunan ilaçkullanılır. Bu ilaçlar tiroid hormon yapımını engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçların kullanılması gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde propiltiourasil kullanılması daha uygundur.

Propiltiourasil’in yarı ömrü kısa olduğu için 8 saatte bir tok karna alınır. Metimazol ise günde tek doz halinde veya öğünlere bölünmüş halinde tok karna alınır. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye başlanabilir. Metimazol’un etki süresi 24 saatten fazla iken propiltiourasil’in 12-24 saattir.

Bu ilaçlar ile tedavi sırasında kanda anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalır. İki ilaç arasında seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalır. Metimazol ilacının yan etkisinin bazı çalışmalarda daha az olduğu saptanmışsa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir. İlaçlar tiroid bezinde önceden yapılmış hormonların dolaşıma geçmesini önleyemediklerinden tiroid hormonlarının normalleşmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.

Graves hastalığının tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oranında hastalık kontrol altına alınır ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak hastalık bir süre sonra nüks edebilir. Küçük guatrı olan ve hafif şiddette hormon yüksekliği olanlarda ilaçlarla hastalığın kontrol altına alınması daha kolaydır.

Büyük guatr ve bezde aşırı iyot depolanması varsa veya hasta iyotlu tuz kullanıyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastaların iyotsuz tuz yemeleri gerekir.

Tedavi edilmiş ve hormonları normal seviyelere gelmiş hastalarda Graves hastalığı ilaç kesilmesinden sonraki 1 yıl içinde % 50-60 gibi yüksek oranlarda nüks etmekte, yani hastalık tekrar alevlenmekte ve eski şikayetler tekrar başlayabilmektedir. İyot alımı artarsa ve sigara içilirse nüks daha hızlı olmaktadır. Bu nedenle hastalar iyotsuz tuz yemelidir. Ülkemizde tuzların hepsi iyotlandığından bazı tuz firmalarının ürettikleri kendiliğinden tuzluklu şekilde satılan iyotsuz tuz satın alıp bunları kullanmaları özellikle çok önemlidir. Ailede diğer kişilerin ve özellikle çocukların iyotlu tuz almaları gerektiği için yemeklerin tuzsuz yapılıp bu tür hastaların iyotsuz tuz, çocukların iyotlu tuz kullanmaları gerekir. Sigara içmek nüksü artırdığından ve göz hastalığı yaptığından sigara kesilmelidir.

Graves’li hastalarda çarpıntıyı azaltmak için yukarıda sözedilen propiltiourasil veya metimazol ilaçlarıyla birlikte beta bloker) denen ilaçlar da verilir. Bu ilaçlar hem hormonların azalmasına hem de çarpıntının düzelmesine katkıda bulunur. Astım veya damar hastalığı varsa bu ilaçlar verilemediğinden yerine başka ilaçlar verilebilir. Bu nedenle astım veya damar hastalığınız varsa doktorunuza mutlaka bildiriniz. Bu ilaçlar tansiyonda hafif düşme yaptığından tansiyonu düşük kişiler alamazlar.

Uykusuzluk, sinirlilik ve huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinleştirici ilaçlar önerebilir.