KEMİK ERİMESİ – OSTEOPOROZ

Osteoporoz veya kemik erimesi kemiklerde kemik kitlesinde azalmayla karakterizedir. Bu nedenle kırılganlıkta artış vardır.   Osteoporoz teşhisi için yapılan kemik mineral yoğunluğu ölçümünde bulunan değerin  normal kişilerin kemik yoğunluğu ortalamasının 2.5 standart deviasyondan daha az olması gerekir.
 
Kemik Erimesinin Nedenleri:

Kemik erimesi en çok kadınlarda menopozdan sonra gelişir. Kemik erimesinin  %80’den fazlası menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlılarda görülür.

Kemik erimesinde genetik etkenler önemli rol oynamakla beraber beslenme, genel sağlık durumu ve spor yapmanın da önemli etkileri vardır.

Ancak bazı diğer hormon bozuklukları da kemik erimesine katkıda bulunur. 

Kemik erimesi yapan nedenler şunlardır:

1. Hormon Bozuklukları:  Menopoz- seks hormon azlığı (hipogonadizm) , paratiroid hormon fazlalığı, tiroid bezinin fazla çalışması, kortizol hormon fazlalığı, prolaktin hormon fazlalığı ve  şeker hastalığı
2. Bağırsak-Mide Hastalıkları: Mide ameliyatı ile midenin bir kısmı alınanlar, bağırsakta emilim bozukluğu olanlar, siroz ve  sarılık
3. Kanserler: multipli miyeloma, lenfoma, lösemi
4. İlaçlar: Kortizon ilaçları, alkol, heparin, epilepsi ilaçları, siklosporin, kemoterapi
5. Beslenme bozuklukları: Az kalsiyum almak, proteinden fazla beslenme, süt içince ishal olmak
6. Hareketsizlik
7. Sigara içmek
8. Gebelik ve emzirme dönemi
9. B12 vitamin eksikliği

Sıklığı

Kemik erimesi  genellikle 45 yaşından sonra başlar  ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar.  Kemik erimesi  50-60 yaşlarındaki kadınlarda % 40-55 oranında, 60-70 yaş arası % 75 oranında, 70 yaş üzerinde ise  % 85-90 dolayındadır. Beyaz ırktan kadınların 50 yaşına geldiklerinde % 40’ında, erkeklerin ise % 13’ünde kalan yaşamlarında mutlaka bir kırıkla karşılaşacağı varsayılmaktadır.

Kadınlarda östrojen eksikliği ve her iki cinste yaşlanma sonucu kemiğin  yenilenme olayı bozulmaya başlar. Menopoz boyunca birim zamanda yapılan yeni kemik ünitelerinin sayısında artış soncu geçici bir kemik kaybı olur. Doğal veya cerrahi menopozdan sonra  omurga kemiklerinde yıllık % 3-5 dolayında kayıp başlar ve bu durum ilk 5-10 yılda belirgindir. Daha sonraki yıllarda da kemik kaybı devam eder ama hızı yavaşlamıştır. Menopozda artan kemik kaybının östrojen eksikliğine bağlı olduğu açıktır.

En erken ve en hızlı kemik kaybı omurga kemiklerinde  görülür ve kemik kitlesi azaldıkça kırık riski artar.

Kemik kaybı menopozdan sonra devam eder ve 60 yaşından büyük erkeklerde de belirgin hale gelir. Yaşlılık dönemindeki kemik kaybında da östrojen eksikliğinin bir miktar rolü vardır. Erkeklerde de bunun etkisi olduğu ileri sürülmüştür.

Yaşlılık osteoporozunda  başlıca etken olarak böbrekle kalsiyum atılımının artması gösterilmekte ve burada da östrojen eksikliğinin bir rolü olabileceği ileri sürülmektedir.

Menopoz sonrası  osteoporoz oluşmasında bazı risk faktörleri ileri sürülmüştür. Örneğin sigara hem kemik döngüsünü hem de menopoz yaşını etkileyebilir ve ayrıca genel sağlık üzerindeki olumsuz etkileriyle kırık riskini artırır. Kolaylık olması açısından risk faktörlerini değiştirilebilir ve değiştirilemez olarak  2 gruba ayırabiliriz.

Risk Faktörleri

A. Değiştirilemeyen risk faktörleri
 1. Yaş
 2. Cinsiyet
 3. Erken menopoz
 4. Genetik yapı
 5. Irk-etnik köken

B. Değiştirilebilen risk faktörleri
 1. Egzersiz azlığı
 2. Yetersiz beslenme
 3. İlaç kullanımı
 4. Sigara kullanımı
 5. Aşırı alkol tüketimi

Osteoporoz risk faktörlerinden değiştirilemez olanlar yaş, cinsiyet, ırk, aile öyküsü ve daha önceki kırık öyküsüdür. Osteoporoz genelde menopoz yaşındaki kadınlarda görülür. Beyaz ırkta siyah ırka oranla daha fazladır. Omurgada bir kırık olması daha sonraki yıllarda kırık riskini 5 kat, iki kırık olması daha sonraki yıllarda kırık riskini 12 kat artırır.

Osteoporozla ilgili risk faktörlerinden bazıları değiştirilebilir faktörlerdir. Beslenme, yaşam sitili ve fizik aktivite bunlardan bazılarıdır. Düzenli ve dengeli beslenme hem genel sağlık için hem de iskelet sağlığı için gereklidir.

İyi  kemik kitlesine ulaşmak için büyüme sırasında yeterli kalori, protein, vitamin ve mineral alımı olmalıdır. Özellikle yeterli kalsiyum alımı iskeletin normal gelişimi için gereklidir. D vitamini eksikliğinin osteomalazi (kemik hastalığı) yaptığı bilinmekle beraber, osteoporoz yönünden etkisi tam açık değildir.

D vitamini eksikliği olanlarda ilave D vitamini verilmesi yararlıdır. Özellikle kronik hastalığı olanlarda, yaşlılarda, bağırsak emilim bozukluğu olanlarda ve hareket kısıtlılığı olanlarda D vitamini kullanmakta yarar vardır. Bu grup hastalarda günde 400-800 ünite  D vitamini (kolekalsiferol ) vermek yeterlidir.

Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalması ve hareketin azalması osteoporozu hızlandıran etki yapmaktadır.

Sodyum (tuz)  alımının fazla olması böbreklerden kalsiyum  atılımını artırarak osteoporoz için risk yaratabilir.

Özellikle hayvansal proteinlerin fazla alınması da bir risk faktörüdür. Protein fazlalığı asit yükünü artırarak etki yapabilir.

Aynı şekilde fazla kafein alımı da kalsiyum dengesini olumsuz etkileyerek osteoporoz için risk yaratabilir.

Aşırı alkol alımı da risk yaratır.

Çok sayıda çalışmaya göre sigara osteoporoz için bir risk faktörüdür. Sigara erken menopoza neden olabilir. Hayvan çalışmalarında iskelet üzerinde doğrudan toksik (zararlı)  etki yaptığı gözlenmiştir. Sigara kullanımı fiziksel aktivitenin azlığıyla birlikte olabilir. Sigaranın iskelet üzerindeki bazı etkileri dolaylı yoldan gerçekleşir.

Fiziksel aktivite azlığı kemik kaybına neden olmaktadır. Çalışmalar fiziksel aktivite ile kemik yoğunluğunda % 1-2 dolayında değişiklik olabileceğini göstermektedir.

Klinik Özellikler:

Genelde kemik erimesinde şikayet yoktur. Hastalarda sırt ağrısı önemli bir belirti olabilir.  Kemik erimesine  bazı kişilerde ancak  kırık olunca farkına varılır.  Osteroporozun en sık komplikasyonu  omurga  kırıklarıdır. Bu kırıklar da sıklıkla belirti vermez ve ancak  % 10-20’sinde ani başlayan  ağrı şeklinde gelişebilir. Çok sayıda omurga kırığı oluşması hastanın boyunun kısalmasına ve  kamburlaşmasına  yol açar.

Kemik erimesine bağlı  kırıklarda özellikle hareket esnasında ağrılar görülebilir ve zamanla bu ağrılar  devamlı bir  hal alır.

Kadınların % 15’i, erkeklerin ise  % 5 kadarında 80 yaş civarında kalça kırığı gelişebilir. Kemik erimesi tüm kemikleri etkilediğinden 40 yaşından sonra  kemik kırığı oluşanlarda  kemik erimesi yönünden inceleme yapmalıdır.

Yapılacak Tetkikler:

Kemik erimesi nedenleri araştırılırken  böbrek hastalığı, böbrek  taşı olup olmadığı, tiroid hastalığı, kortizon kullanımı, Cushing sendromu denen böbrek üstü bezi aşırı çalışması, şeker hastalığı, seks hormon azlığı,  hareketsizlik,  karaciğer hastalığı ve  mide barsak hastalıkları  olup olmadığı akılda bulundurulmalı ve bu nedenlerin üzerine gitmek ve araştırmak gerekir. 

Aşırı alkol veya kafein kullanımı ve sigara içimi  de kemik erimesine neden olabilir.

Beslenme, özellikle kalsiyumla ilgili beslenme önemlidir. Süt, yoğurt ve ayran gibi kalsiyum kaynaklarını almayan kişilerde kemik erimesi sıktır.

Kemik erimesi olan kişilerde tetkik olarak şunlar yapılır:

Kanda  kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz
Tiroid hormonları,
Tam kan sayımı,
Sedimentasyon,
Karaciğer ve böbrek  testleri
Serum kalsiyum yüksek ise  paratiroid hormon düzeyine  bakılmalıdır.
Özellikle yaşlı hastalar ve beslenme bozukluğu durumunda serum (25 OH) D vitamini düzeyi bakılmalıdır.
Total ve Kemiğe Özgü Alkalen Fosfataz (ALP)
Osteokalsin (OK)
İdrarda hidroksipirolin
Piridinium Çapraz Bağlar ve Tip 1 Kollagen Telopeptid Yıkım Ürünleri
Gece boyu açlığı takiben sabah aç karna alınan idrar örneğinde kalsiyum ölçümü (kreatininle düzeltilerek = Ca/Cr) kemik yıkımını yansıtan çok ucuz bir yöntemdir.
Açlık idrar kalsiyumu yıkım sırasında açığa çıkan kalsiyumu yansıtması yanında böbrekte kalsiyum tutulumunda etkili olan kalsiyumu düzenleyen hormonların aktivitesi ve östrojenden de etkilenir.

Kemik Dansitometresi

Osteoporoz veya kemik erimesi kemik kitlesi veya yoğunluğunun normal değerlerin altına düşmesidir.  Kemik erimesini anlamak için en iyi ölçüm metodu DEXA yöntemidir. Bu yöntemle tüm vücut kemik yoğunluğu ölçülebildiği gibi tek tek  omurgalar,  uyluk kemiği ve önkol  kemik ölçümleri de yapılabilir.

Omurgada standart olarak L1-L4 arası ölçüm yapılır.  Uylukta ise uyluk boynu, büyük trokanter, intertrokanterik alan ve Ward üçgeninin ayrı ayrı değerlendirilmesi olanaklıdır.

Çekim süresi omurgalar için 3-5 dakika, tüm vücut ölçümleri için 10-20 dakika dolayındadır.

Bu tetkik sırasında   çok az radyasyona  maruz kalınır ve bu radyasyon <2 mrad’tır.  Maliyeti de nispeten azdır.

Kemik yoğunluğunu yansıtan ve gr/cm2 cinsinden ifade edilen kemik mineral yoğunluğunun normal değerleri yaş  grupları ile cinse göre ayrı ayrı belirlenmiştir.

DEXA ile yapılan ölçümlerde iki karşılaştırma parametresi kullanılır:

Bunlardan biri Z skorlaması, diğeri T skorlamasıdır.

Z skorlama, ölçüm bölgesinin kemik yoğunluk değerleri ile aynı yaş ve cinsteki normal  kişilerin ortalama değerlerinin standart sapması cinsinden hesaplanan miktarı arasındaki farkı gösterir. Yaş ve cinse göre belirlenen ortalama  Z değeri 0’dır. Buna göre bulunan değerler + veya – olabilir. Bu yöntemle aynı zamanda hastanın değerlerinin yüzde cinsinden aynı yaş ve cinsteki normal popülasyon içindeki yeri de belirtilir.

T skorlama ise 20-35 yaş arası belirli bir cins ve ırktaki normal popülasyonun yine standart sapma cinsinden değerini yansıtır. Bu değerleri göre –2 SD’lik bir değer kırık eşiği olarak önerilmektedir.

DEXA yöntemi günümüz için osteoporozun tanı ve takibinde en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir.

Tedavi:

Osteoporozun önlenmesi için hem yaşam stili değişiklikleri hem de ilaç tedavisi yapılmalıdır. Kemiği güçlendirmek için uygun egzersiz programları, güneş ışığından yeterince yararlanma, kalsiyum ve D vitamini desteği osteoporozun önlenmesi konusunda yararlı olabilecek yaklaşımlardır.

Ostepororoz tedavisinde ilaç olarak şunlar kullanılır :

Kalsiyum:

Vücuttaki kalsiyumun % 99’u kemiktedir ve kemikteki kalsiyumun erimemesi  için, her gün yeterli miktarda kalsiyum alımı gereklidir. Kalsiyum ilavesi yapılmasının kemik üzerindeki etkisi kişinin yaşına, cinsine, menopozal durumuna, alınan kalsiyum ve D vitamine miktarına bağlı olarak değişir.  Ergenlik,  erişkinlik ve yaşlılıkta kalsiyum alımı artırılmalıdır.

Menopozun ilk 5 yılında östrojen eksikliği varsa veya başka hormonal değişiklikler varsa, kalsiyum ilavesi yapmanın tek başına etkisi yoktur. Aşağıdaki tabloda değişik yaş gruplarında alınması gereken kalsiyum miktarları gösterilmiştir. Hastada kalsiyum metabolizmasını etkileyebilecek bir hastalık olmadığı sürece bu miktarlar genellikle yeterlidir. Günlük kalsiyum alımı 2000 mg’dan (normal üst limit) fazla olursa  idrarla kalsiyum atılımı ve böbrek taşı gelişme riski artar.

Günlük kalsiyum ihtiyacı
Yaş	Günlük alınacak miktar (mg)
9-18 yaş Emzirme dönemi	1300
19-50 yaş	1000
>50 yaş	1200
Üst limit: 2000 mg/gün

Kalsiyum özellikle süt ve süt ürünlerinde (yoğurt, ayran, peynir) boldur, ayrıca ıspanak ve brokoli gibi yeşil sebzelerde vardır.

Kalsiyum eklenmiş 4 bardak  portakal suyu veya sütte yaklaşık 300 mg elementel kalsiyum vardır.

Kalsiyum karbonatın % 40’ı elementel kalsiyumdur ve en sık kullanılan kalsiyum preparatlarındandır. Kalsiyum karbonat yemeklerle alınmalıdır. Karında gaz ve kabızlık gibi yan etkileri olabilir.  Kalsiyum sitrat yaşlı kişilere önerilebilir. Kalsiyum fosfatın gastrointestinal yan etkiler daha azdır.

Kalsiyum karbonatın %24’ü elementel kalsiyumdur, aç karna alınabilir.

Günlük kalsiyum alımı bölünmüş dozlarda alınmalıdır. 500 mg üzerindeki dozlar  iyi emilmez.

D Vitamini:

Toplumda hafif düzeyde D vitamini eksikliği sıktır. Diyetle alımının azlığı, güneş ışığından yeterli yararlanamama, bağırsak emilim bozukluğu gibi sebepler D vitamini eksikliği ve  buna bağlı paratiroid hormon yüksekliğine  neden olabilir.

Hafif düzeyde D vitamini eksikliği klinik belirti vermez, ancak kemik kitlesinin düşük olmasına neden olabilir.

Ağır D vitamini yetersizliklerinde ise osteomalazi (kemik hastalığı) meydana gelir.

Bir çalışmada kalça kırıkları olan hastaların yaklaşık %50’sinde kan 25-hidroksi D vitamini düzeyi düşük bulunmuştur.

Serum 25-OH D vitamini 30 ng/ml’den az ise D vitamin yetersizliği olarak kabul edilir.

D vitamin azlığı olan bir grup hastada yapılan çalışmada kalsiyum (1200 mg/gün) ve D vitamini (800 İÜ) verilmesiyle kalça kırıklarında % 43 azalma olduğu gözlenmiştir.

Başka bir çalışmada yine kalsiyum ve D vitamini vermekle omurga dışı kırıklarda % 50 azalma olduğu gösterilmiştir. D vitamini eksikliğinde günde ortalama 400-800 Ünite D vitamini vermek gerekir.

Hormon (östrojen/progesteron)   tedavisi :

Menopoz dönemdeki kadınlarda hormon (östrojen)   tedavisi  kemik kaybının önlenmesi ve kemik kitlesinin artırılması için yararlıdır.

Daha önce yapılan çok sayıdaki gözlemsel çalışma sonuçlarına göre  hormon tedavisi  menopoza bağlı  osteoporozun önlenmesinde en başta gelen tedavi yaklaşımıydı.

WHI isimli bilimsel çalışma  hormon (östrojen)  tedavisinin  kırık riskini azalttığını göstermiştir. Ancak, yine aynı çalışmaya göre bu tedavinin meme kanseri, koroner kalp hastalığı, pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması), inme gibi olumsuz etkileri  olduğu da saptanmıştır.  Bu olumsuz etkiler  hormon tedavisinin  kırık riski üzerindeki olumlu etkilerini gölgelemiştir. Bu çalışmada  hormon tedavisiyle  meme kanserinde %26, koroner kalp hastalığında %29, inme olaylarında % 41 ve  akciğere pıhtı atması olaylarında  %113 artış olduğu gözlenmiştir. İnme ve  pıhtı atması gibi  riskler özellikle tedavinin ilk 1-2 yılında belirgin olarak gözlenmiştir. Meme kanseri riski ise 4. yıldan sonra ve yaşlılarda daha belirgin  artış  göstermiştir.

Kalp ve Östrojen/Progestin replasman Tedavisi (HERS) isimli bilimsel  çalışmada koroner kalp hastalığı bulunan 2763 menopozdaki kadın üzerinde yapılan bir çalışma olup, hormon tedavisinin  kalp olay riskinde artış yaptığını göstermiştir. HERS çalışmasına göre üstelik kırık riskinde azalma da gözlenmemiştir. Ancak, kırık riskinde azalma gözlenmemesi seçilen hasta grubu ve çalışma şekline bağlı olabilir.

Şiddetli menopoz semptomları olan menopozdaki kadınlarda, ciddi bir risk değerlendirmesinden sonra, kısa süreli ( 5 yılı geçmeyen) ve mümkün olan en düşük dozda  hormon tedavisi uygulanması düşünülebilir. Düşük doz östrojen (0.3 mg konjuge östrojen veya 0.3 mg esterifiye östrojen) içeren hormon tedavisi ile her ne kadar uzun süreli çalışmalarda güvenilirliği konusu aydınlatılmamış ise de, plasebo (yalancı ilaç) kontrollü çalışmalarda kemik kitlesinde artış sağladığı gözlenmiştir.

Düşük doz östrojen içeren transdermal (deriye bant olarak yapıştırılan) östrojen formları vardır ve bu yolla uygulamanın da kemik kaybını önlediği gösterilmiştir. Ağızdan alınan östrojenlerin aksine  cilde yapıştırılan  östrojenler pıhtılaşma faktörlerini olumsuz yönde etkilemezler.

Östrojen  ilacı kullanmadan  önce, kalp-damar hastalıkları, inme ve meme kanseri yönünden risk ve yararları değerlendirilmelidir.

Yaşam stili değişiklikleri de kalp damar hastalığı riskini azaltabilir. Bu amaçla sigara içiminin engellenmesi, egzersiz ve alkol alımının kısıtlanması yararlı olabilir.

Kalp damar hastalıklarının azaltılması için ayrıca kolesterol düşürücü ilaçlar, aspiririn ve  tansiyon varsa tansiyon ilaçlarının  kullanımı yararlı olabilir.

Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM):

Selektif ösrojen reseptör modülatörleri  denen ilaçlar östrojen reseptörlerine bağlanarak, farklı dokularda farklı etki oluşturan ilaçlardır. Bu grup ilaçlardan osteoporoz önlenmesi ve tedavisi için FDA tarafından onaylanmış olanı raloksifendir. Raloksifenin sıcak basmaları ve bacak krampları gibi yan etkileri vardır.

Kalsitonin

Osteoporozlu hastalarda kalsitonin kullanımı ile tüm vücut kemiklerinde kemik kaybının önlendiği veya bir miktar artma bile olduğu gösterilmiştir. Kalsitoninin etkisi doza bağımlıdır. Ancak, kalsitoninin uzun süre kullanımında etkisinde azalma olmaktadır. Kalsitonin  çoğunlukla burundan sprey şeklinde  kullanılır. Kalsitoninin yan etkileri azdır; flaşing, enjeksiyon yerinde ağrı ve rinore (burundan sıvı gelmesi)  olabilir.

Bisfosfonatlar

Bifosfonatlar pirofosfat analogları grubundan ilaçlardır. Osteoporoz tedavisinde emniyetle kullanılmaktadır. Haftada bir alınan formları vardır. Aç karna alınır ve ilaç aldıktan sonra yarım saat dik durmalıdır. Mide hastalığı olanlar almamalıdır.