HIPOFIZ TUMÖRLERI

Hipofiz bezi beyinde her iki gozun arka tarafinda ufak bir bezdir. Bu bezde bazen tumorler olusur. En fazla gözuken prolaktinom denen prolaktin salgilayan tumordur. Ayrica buyume hormonu, TSH salgılayan tumorlerde bulunur.

PROLAKTİN HORMON FAZLALIĞI (HİPERPROLAKTİNEMİ) YAPAN PROLAKTİNOMA

Hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonunun aşırı salgılanması durumuna tıp dilinde ‘’hiperprolaktinemi’’ denir.

Prolaktin yüksekliği her zaman hastalık nedeniyle olmaz. Gebelik, stres, aşırı proteinli beslenme, meme başının uyarılması ve egzersiz de prolaktin düzeyini artırabilir.

Kullanılan bazı ilaçlar da prolaktin düzeyini artırabilir. Özellikle depresyon ilaçları, psikiyatrik hastalık tedavisinde kullanılan ilaçlar, içinde verapamil olan tansiyon ilacı gibi ilaçlar, östrojen ilaçları veya doğum kontrol hapları prolaktin düzeyinde artış yapabilir.

Hastalık nedeniyle prolaktin yükselmesi ise şu durumlarda görülür:

1)Hipofiz bezinde tümör olması: Eğer bu tümör prolaktin salgılıyorsa buna ‘’prolaktinoma’’ adı verilir. Diğer hipofiz tümörlerinde de prolaktin kanda artabilir.
2)Hipofizin travmaya uğraması
3)Hipofiz bezindeki sarkoidoz veya tüberküloz gibi hastalıklar
4)Hipofizin radyasyona (ışın tedavisine) maruz kalması
5)Tiroid bezi yetmezliği varsa prolaktin yükselir
6)Kronik böbrek yetmezliği ve siroz hastalığında da prolaktin yükselir
7)Bazen polikistik over sendromlu kadınlarda da hafif derecede prolaktin yüksekliği olabilir.

Makroprolaktin Nedir?

Bazen prolaktin molekül yapısı bozuk olabilir. Bu durum varken yapılan ölçümlerde prolaktin yüksek çıkar. Aslında bu yükseklik molekülün bozuk olmasından kaynaklanır. Bir hastalık değildir. Bu nedenle prolaktin düzeyi yüksek olan hastalarda makroprolaktin (diğer adı big prolaktin) bakılmasında bu nedenle fayda vardır. Prolaktini yüksek hastaların yaklaşık % 20’sinde makroprolaktin vardır.

Prolaktinoma ve Prolaktin Yüksekliğinin Neden Olduğu Şikayet ve Bulgular

Hipofiz bezinde bulunan ve prolaktin salgılayan kanser olmayan tümörlere ‘’prolaktinoma’’ denir. Bunların çoğu iyi huylu tümörlerdir ve ilaç tedavisine cevap verir.

Prolaktinoması olan hastalarda prolaktin hormon yüksekliğine bağlı olarak kadın hastaların % 30-80’ninde memeden süt gelmesi (tıp dilinde buna ‘’galaktore’’ denir), adetlerde azalma veya olmaması, çocuk olmaması, libido (cinsel istek) azalması, vajinal kuruluk, sıcak basması, ağrılı cinsel ilişki, tüylenme ve kilo artışı oluşur. Bu şikayetlerin çoğu yüksek prolaktin nedeniyle yumurtalıktan östrojen az salgılanmasına bağlıdır. Erkek hastalarda ise testosteron azalması, empotans, vücut kıllarında azalma, testislerde yumuşama, sperm sayısında azalma ve memelerde büyüme (tıp dilinde ‘’jinekomasti ‘’ denir) görülebilir. Bazı erkeklerde enerji azalması, kas kitlesinde azalma ve kan sayımında azalma olur. Hipofizdeki tümörlerin % 30-40’nı prolaktinoma oluşturur ve kadınlarda daha sık görülür. Hastalarda kemik erimesi de görülebilir.

Hipofizdeki tümörün çapı önemlidir. Çapı 1 cm den büyük ise buna tıp dilinde ‘’makroadenom’’ denir ve prolaktinomaların çoğu mikroadenomdur. Bu tümörler göz sinirine bası yapabilir. Bu nedenle önem taşır. Çapı 1 cm’den küçük ise bu tümörlerte ‘’mikroadenom’’ denir. Özellikle kadınlarda tanı konulduğunda prolaktinomaların büyük çoğunluğu mikroadenom halindedir yani çapı küçüktür. Erkeklerde ise tanı konulduğunda prolaktinomalar genellikle makroadenomlar halinde yani çapı 1 cm’den büyüktür ve göz sinirine baskı yapabilir.

Çapı büyük olan tümörlerde baş ağrısı vakaların %50’sinde görülebilirken, tümörün etkisiyle diğer hipofiz hormonlarında oluşabilecek eksikliklere bağlı şikayetler olabilir.

Uzun süre tedavi edilmemiş prolaktin yüksekliğinde FSH ve LH hormonları az salgılanacağından ve prolaktinin etkisiyle kemik erimesi olabilir.

Prolaktini hafif yüksek kadınlarda yumurtlamada bozulma ve çocuk olmasında zorluk olabilir.

Teşhis:

Teşhis için kanda prolaktin düzeyi ölçülür. Hafif yükseklik varsa tetkik tekrarlanabilir. İlaç kullanımı özellikle araştırılmalıdır. Prolaktin düzeyinde yükseklik varsa bunun tiroid yetmezliğinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamak için tiroid hormonlarına bakılır. Kanda üre, kreatinin, karaciğer testleri yapılabilir. Kadınlarda gebelik testi de yapılmalıdır. Hipofizde tümör olup olmadığını anlamak için hipofiz MR tetkiki, yoksa tomografi yapılabilir. Hipofizde tümör varsa hipofizin diğer hormonları incelenebilir. Büyük tümör varsa görme alanı yapılır.

Tedavi

Prolaktin yüksekliği olan hastalarda ilaç tedavisi yapılır. Doktorunuz size uygun ilacı verecektir. Bu ilaçlar, içinde cabergolin veya bromokriptin olan ilaçlardır. Bu ilaçlarınen sık rastlanan yan etkileri; bulantı, tansiyon düşmesi, halsizlik, nadiren depresyon ve kabızlıktır. İlacın dozunu yavaş artırarak ve gece yatarken alarak yan etkiler azaltılır.

İlaç tedavisiyle hem prolaktin normale gelir hem de tümör küçülür.

En az 2 yıllık tedavi sonrasında, tümör boyutlarında en az %50’ lik küçülme sağlandığında mikroadenomu olan hastalarda cabergoline ya da bromokriptin dozu yavaşça azaltılarak hasta değerlendirilir.

Tümör büyükse tedavi kesilmez.

Gebelik isteyenlerde bromokriptin ilacı tercih edilmektedir.

Gebelik sırasında mikroadenomun büyüme riski % 1 civarındadır. Şikayet olmadıkça bu hastalarda görme alanı ya da prolaktin düzeyi takibine gerek yoktur. Yine laktasyon (emzirme) döneminde tedaviye ara verilmelidir. Makroadenomu olan ve gebe kalan hastalarda ise tümör büyükse görme alanı ile takip edilir.

İlaç tedavisini tolere edemeyen, tedaviye dirençli ya da gittikçe büyüyen makroadenomu olanlarda cerrahi tedavi (ameliyat) düşünülmelidir.

B) BÜYÜME HORMONU AŞIRI SALGILAYAN TUMOR (AKROMEGALİ)

Akromegali büyüme hormonunun aşırı salgılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan ancak yavaş gelişen bir hastalıktır. Bu hastalarda teşhis sıklıkla hastalık başlangıcından uzun süre sonra konmaktadır. Hastalığın başlangıcı ve teşhis arasındaki süre en az 10 yıl olmaktadır. Bu durumun nedeni de hastalığın sessiz olarak devam etmesidir.

Büyüme hormonu fazla salınması ergenlikten önce olursa aşırı boy uzaması oluşur ki, buna tıp dilinde jigantizm denir.

Akromegali hastalığı uzun sürede yaşamı kısaltan ve başka hastalıklara neden olan bir hastalıktır. Bu nedenle erken teşhis ve tedavisi önem taşır.

Akromegalinin Nedeni Nedir?

Hastaların çoğunda ( yaklaşık % 99’unda) hipofizde büyüme hormonu salgılayan bir kanser olmayan tümör mevcuttur. Bu tümörler daha çok çapı 1 cm’den büyük yani makroadenom şeklindedirler. Bu tümörler sıklıkla sadece büyüme hormonu salgılarken bazen hem büyüme hoırmonu hem de prolaktin salgılarlar. Büyüme hormonu aşırılığı karaciğerden insülin-like growth hormon-1 (IGF-1) denen başka bir hormon salgılatır. IGF-1 ise cilt, bağ dokusu, kıkırdak, kemik ve organların büyümesini artırır.

Hastanın Şikayetleri ve Belirtiler:

Artan büyüme hormonu nedeniyle çenede büyüme ve uzama, alında çıkıntı, diş aralıklarında açılma olur ve yüz hatları kabalaşır. Burun, dudaklar, kulaklar ve alın genişler ve büyür. Dil büyür. Burun kemiklerinde ve yüz kemiklerinde büyüme oluşur ve eski yüz görünümü değişir. Hastanın cilt derisinde kalınlaşma, yumuşak doku artışına bağlı ve el ve ayaklarda büyüme meydana gelir. Bu nedenle yüzük, ayakkabı ve şapka numaraları değişir. Ciltte yağlanma ve terleme artışı olur. Aşırı terleme hastaların % 80’ ninden fazlasında görülür. Baş ağrısı, yorgunluk, bitkinlik ve eklem ağrıları olabilir. Eklemlerde bozukluk % 70 hastada ortaya çıkar.

Akromegalide, kalpte büyüme, ritm bozukluğu oluşabilirse de tedaviyle düzelir.

Bir kısım hastada uykuda nefes durması (uyku apnesi) ortaya çıkabilir. Bu hastalarda seste kalınlaşma olabilir.

Akromegalisi olan bazı hastalarda bacaklarda uyuşma, kas tutulması, kas ağrısı ve karpal tünel sendromu gelişebilir.

Akromegali hastalığında şeker hastalığı gelişme riski vardır.

Bu hastalarda bağırsakta polip ve kanser gelişme riski de vardır. Bu nedenle kolonoskopi ile takip yapılmalıdır.

Akromegalide tansiyon yüksekliği % 40 oranında ve diyabet (şeker hastalığı) % 20 oranında görülebilir.

Tanı

Akromegali tanısı için kanda büyüme hormonu ve IGF-1 düzeylerine bakılır.

Kesin teşhis için 75 gram glukozun içilmesi ile gerçekleştirilen oral glukoz tolerans testi sırasında büyüme hormonu düzeyini ölçmek gereklidir. Bu sırada büyüme hormonu normalde düşer, ancak akromegalide büyüme hormonu yüksektir ve şeker içmekle düşmez.

Ek olarak IGF-1 düzeylerinin de o yaş ve cins için belirlenen üst sınırdan daha yüksek bulunması akromegali tanısı için gereklidir.

Prolaktin hormon düzeyi de bu hastalarda ölçülmelidir.

Hipofizdeki tümörü saptanmak için hipofiz MR veya tomografisi çekilmelidir.

Tedavi

Akromegali tedavisinde amaç büyüme hormonu ve IGF-1 fazlalığına bağlı olumsuz etkileri düzeltmek, hipofiz tümör kitlesini kontrol altında tutmak, normal hipofiz fonksiyonlarını korumaktır.

Tedavide cerrahi girişimle (ameliyatla) tümörün çıkarılması, hipofize yönelik radyoterapi (ışın tedavisi) ve ilaç tedavisi gibi alternatifler vardır.

Akromegalinin kontrol altında olduğundan söz edebilmek için ortalama büyüme hormonu düzeyinin < 2,5 ng/mL bulunması, oral glukoz tolerans testine cevap olarak büyüme hormon düzeyinin < 1 ng/mL olacak şekilde baskılanması ve IGF-1 düzeyinin yaş ve cinsiyete göre normal sınırlar içinde bulunması gereklidir.

Cerrahi Girişim (Ameliyat):

Akromegalide ilk tedavi seçeneği transsfenoidal cerrahi denen bir ameliyatla (burundan girerek) hipofiz tümörünün çıkarılmasıdır. Ameliyat ile mikroadenomlu hastalarda %82, makroadenomlu hastalarda % 60, yaygın adenomlarda % 24 oranında başarı sağlanır.

Ameliyat öncesi büyük tümörlerde Octrotid gibi ilaçlarla tümörü küçültüp ameliyat daha sonra yapılabilir.

Radyoterapi (Işın tedavisi):

Ameliyata rağmen hipofizde kitle varsa radyoterapi yapılabilir. İlk 2 yılda büyüme hormonu azalır. Büyüme hormonu düzeyleri 5. yılın sonunda %75 oranında azalmaktadır. İlk 2 yıl içinde büyüme hormon düzeylerindeki azalma en hızlıdır.

İlaç Tedavisi

Özellikle 55 yaşın üzerindeki akromegalik hastalarda ilaç tedavisi ilk seçenek olabilir.

İlaç olarak octreotid LAR ve lantreotid ilaçları kullanılır. Bu ilaçlarla tümör kitlesinde % 50 azalma olabilir. Bu ilaçlar yan etki olarak safra taşı gelişimine neden olabilmektedir.

İlaç tedavisinde özellikle hastalık şiddetinin hafif olduğu vakalarda (serum IGF-I düzeyleri < 750 ng/mL) ve büyüme hormonu ile prolaktinin birlikte salgılandığı adenomlarda dopamin agonisti ilaçlar kullanılabilir. Bromokriptin büyüme hormon düzeylerini azaltmaktadır, fakat hastaların % 20’sinden azında büyüme hormon düzeyleri 5 ng/mL’ nin altına iner. IGF-1’ in hastaların % 10 undan azında normale gelebildiği ifade edilmektedir. “Cabergoline”in haftalık 1.0–3.5 mg dozunda hastaların yaklaşık % 40’ ında IGF-1 düzeylerini normale getirdiği ifade edilmektedir.

Yeni çıkan bir ilaç türü ise Pegvisomattır. Bu ilaç büyüme hormonunun etkisini önlemektedir. Günde 40 mg dozunda kullanılır. Bu ilaç Octreotide dirençli olgularda kullanılır

Kaynak: Prof Dr Metin Ozata, Endokrinoloji, 2007