ŞEKERSİZ ŞEKER HASTALIĞI - DİYABETES İNSİPİDUS

Hipozin arka tarafından salgılanan antidiüretik hormonun (ADH) azlığı veya etki edememesi sonucu  aşırı idrar yapma ve aşırı su içme ile karakterize bir hastalıktır.

Bu hastalık toplumda 25000 kişide bir görülür. Erkeklerde kadınlardan biraz daha sıktır. Daha çok iki şekildedir. Birincisi hipofizden ADH hormon  salgılanmasındaki eksiklikten oluşur ve sıktır. Buna ‘’santral diyabetes insipidus’’ denir.  Nadir görüleni ise hipofizden ADH hormonu normal salgılandığı halde böbreklere etki edememesidir. Buna ‘’nefrojenik diyabetes insipidus’’ denir.
 
Nedeni:

Santral diyabetes insipidus  çocukluk dönemi ya da erişkin yaş grubunun başlarında (başlangıç yaşı ortalama 21’dir) sık görülmekle birlikte diğer yaş gruplarında da görülebilir.  Hastaların  % 30-50’sinde herhangi bir  neden gösterilemez ve ‘’idiopatik’’ olarak adlandırılır.

Hipofizi etkileyen hastalıklarda, tümörlerde ve beyin ameliyatlarından sonra ortaya çıkabilir.

Bazen hastalık ailesel olabilir ve bir ailenin birkaç ferdinde ortaya çıkabilir ve büyüklerden genetik (kalıtsal) olarak geçmiş olabilir.

İdiopatik  diyabetes insipidus (Dİ) çocukluk ve gençlik yaş grubunda sık görülür. Bu  hastaların bir kısmında otoimmün (bağışıklık sistem bozukluğu)  nedenle olabileceği düşünülmektedir. Hastalarda ADH içeren sinir liflerinde sayısal olarak azalma olduğu gösterilmiştir. Yaklaşık %30-40  hastada ADH salgılayan  sinir hücrelerine  karşı antikor denen proteinler oluşabilir.  

Familyal (ailesel) santral Dİ sıklıkla bebeklik döneminde ortaya çıkar.  Kalıtımsal olarak otozomal dominant ya da otozomal resesif geçişlidir. Erkek ve kızlarda dağılımı eşittir. Bu  hastalarda  hipotalamustaki  supraoptik ve paraventriküler  çekirdekler, sinir iletim yolları ve  arka  hipofizde ADH içeren sinir liflerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Santral diyabetes insipidus nedeni olarak beyin  tümörlerden en sık görüleni kraniofarinjioma, metastatik tümörlerden ise akciğer ve meme kanseridir.
 
Klinik bulgular

Çok idrara çıkma, ağız kuruluğu, aşırı susama hissi ve çok su içme en sık ve en belirgin bulgulardır. Genellikle  belirtiler  ani başlar ve soğuk içeceklere istek artmıştır. Çoğu  hastada  günlük idrar çıkışı 2-6 litre ve bazen  16-24 lt arasında  olabilir ve idrara çıkma sıklığı gece ve gündüz 30-60 dakika aralıklar ile olabilir.

Gece idrara çıkma sıktır.  Sıvı alımında sorun olmayan hastalarda başka klinik bulgu yada yakınma gözlenmez ; ancak herhangi bir nedenle  yeterli sıvıya ulaşamayan hastalarda aşırı idrarla sıvı kaybı ve volüm kaybına bağlı olarak  vücutta su azalması, tansiyon düşmesi,  şok ve ölüm  gelişebilir.
  
Laboratuar bulguları

Diyabetes insipidus olabileceği düşünülen hastalarda 24 saatlik idrar miktarını belirlemek  aşırı idrar  yapımının  varlığını saptamak  açısından önemlidir. Erişkinlerde 24 saatlik idrar miktarının 3 litre ya da üzerinde olması veya idrar  miktarının erişkinlerde  > 40 ml/kg/24 saat,  çocuklarda > 100 ml/kg/24 saat olması  aşırı idrar yapılmış olduğu tanısı için yeterlidir.

İdrar osmolaritesi ≤ 200 mmol/kg, idrar dansitesi ≤ 1005, serum osmolaritesi > 287 mmol/kg’dır.

Serum sodyumu artmıştır .

Tanı

Hastalığın tanısı için  öykü, klinik bulgular ve laboratuar bulguları son derece önemlidir.

Serum ya da idrar ADH düzeylerinin ölçülmesi hem tanıda yetersiz kalabilen hem de oldukça pahalı tetkiklerdir.

Hastalığın tanısında su kısıtlama-ADH testi kullanılmaktadır.

Hastalığın nedenini öğrenmek için  hipofiz MR veya CT tetkikleri yapılabilir.

Su kısıtlama-ADH testi; Testin temel amacı sıvı kısıtlaması sırasında ve ADH uygulanmasını takiben idrar miktarı, osmolaritesi, dansitesi ve serum osmolaritesindeki değişiklikleri gözlemleyerek teşhis koymak ve ayırıcı tanıyı yapmaktır.

Bu test için hasta sabahtan başlayarak yatak istirahatine alınır ve sıvı alımı tamamen kısıtlanır. Testin başlangıcında vücut ağırlığı ölçülür. Daha sonra birer saatlik aralar ile idrar miktarı, idrar osmolaritesi, idrar dansitesi, kan basıncı, nabız, vücut ağırlığı ve ikişer saatlik aralar ile serum osmolaritesi takipleri yapılır. Hasta başlangıçtaki vücut ağırlığının %3-5’ini kaybettiğinde ya da peşpeşe alınan 2 idrar osmolaritesi arasındaki farkın < %10 (veya 30 mOsm/kg) olması durumunda ya da vücut sıvı azlığına ilişkin klinik bulguların belirginleşmesi hallerinde sodyum (Na), osmolarite ve ADH tayini için serum örneği alınıp, test sonlandırılır.

Sıvı alımına izin verilerek 5 ünite aköz vazopressin  cilt altına veya 2 µgr desmopressin im/subkutan ya da 10 µgr desmopressin nasal (burundan)  spray olarak uygulanır. Arkasından birer saat ara ile iki kez idrar volümü, idrar osmolaritesi ve 2. saatte serum osmolaritesi ölçümü yapılarak test sonlandırılır.

Testin yorumlanması:

Normal hipofiz  varlığında; su kısıtlama döneminde idrar miktarı giderek azalır, idrar osmolarite ve dansitesi artar. İdrar osmolaritesindeki artış serum osmolaritesinin 2-4 katı kadardır ve ADH uygulanmasını takiben de idrar osmolarite artışı % 9’u geçmez.

Santral diyabetes insipidus varsa su kısıtlama süresinde idrar miktarı, osmolaritesi ve dansitesinde belirgin değişiklik olmaz. İdrar osmolaritesi hiçbir zaman serum osmolaritesini geçmez. Su kısıtlama periyodunun sonunda bakılan serum ADH düzeyi tayin edilemeyecek kadar düşüktür. Bu hastalarda ADH uygulanmasını takiben saatlik idrar miktarı hızla azalır ve idrar osmolaritesi artar. Bu artış  %50’nin üzerindedir.

Nefrojenik Dİ’ta ise ne su kısıtlama döneminde ne de ADH uygulanmasını takiben idrar miktarı, osmolarite-dansitesi ve serum osmolaritesinde değişiklik gözlenmez.
 
Tedavi

Santral diyabetes insipidusun  hafif formlarında  yani idrar  miktarı  günde < 4 lt olduğu durumlarda genellikle tedavi gerektirmez. Ciddi formlarında ise tedavi iki başlık altında özetlenebilir. Bunlardan birincisi başlıca şikayet  olan sıvı eksikliğinin hemen tedavisi,  ikincisi ise hastalarda  süregen sıvı kaybının önlenmesidir.
 
Santral diyabetes insipidusun  tedavisinde temel prensip eksik hormon olan ADH veya diğer adıyla vazopressin    verilmesidir.  Tedavide içinde Desmopressin asetat bulunan ilaç kullanılır. Bu ilaç sentetik (yapay), uzun etkili bir  vazopressindir.  Tablet şeklinde, ampul şeklinde  ve nazal (burun) spray formları vardır. Burundan  uygulamada etki çabuk başlar, 6-24 saat kadar sürer ve gece yatarken uygulanır. Tablet  formu 0.1-0.2 mg. tabletler şeklindedir. Etkisi 30-60 dakikada başlar. Gece yatarken 0.1 mg tablet ile başlanır. Her iki formda da  sık idrara gitmeyi ve gece işemeyi  önleyecek şekilde doz  ayarlaması yapılır.

Nefrojenik Dİ’lu olgularda tiazid grubu  idrar söktürücüler (diüretikler) (25 mg/gün), amilorid,  nonsteroid antienflamatuvar denen ilaçlar (İbuprofen 200 mg/gün, indometacin 1.5-3 mg/kg/gün) ve tuz kısıtlı diyet olgularda idrar  miktarının azalmasına katkıda bulunurlar.